Adoptive Relation Certificate of Paternal Adopted Child 친양자입양관계증명서
Permanent domicile address 등록기준지
Section 구분	Full Name 성명		Date of Birth 출생년월일		Resident Registration No. 주민등록번호		Sex 성별		Origin of Family Name 본
Self 본인
Information on paternal adopted child adoption 친양자입양사항
Section 구분		Full Name 성명		Date of Birth 출생년월일		Resident Registration No. 주민등록번호		Sex 성별		Origin of Family Name 본
Paternal adopted child 친양자
Section 구분	Details 상세내용
Adoption 입양	[Confirmed date of paternal adopted child adoption judgement] [친양자입양재판확정일] [Court of decision] [결정법원] [Paternal adopted child] [친양자] [Resident Registration No. of paternal adopted child] [친양자의 주민등록번호] [Date of report] [신고일] [Reporter] [신고인] [Processing Government office] [처리관서]
This certifies that above adoptive relation certificate fully reflects the information in the original family relation register. 위 친양자입양관계증명서는 가족관계등록부의 기록사항과 틀림없음을 증명합니다. Day Month Year 년 월 일 Head of Heaundae District in Busan Metropolitan City, Korea 대한민국 부산광역시 해운대 구청장

[Annex Form No.4]